골절의 합병증 치료

(1) 골절의 초기 합병증 치료

골절 후 합병증에는 손상 후 몇 시간 내에 발생하는 쇼크, 48시간 또는 그 후에 일어날 수 있는 지방색전증, 신속하게 치료하지 않으면 사지의 영구 상실을 초래할 수 있는 구획증후군과 신경 손상 등이 있다. 

1) 쇼크

뼈에는 많은 혈관이 분포하기 때문에 골절은 다량 혈액소실의 원인이 된다. 골절 직후의 1차성 쇼크 증상으로 자율신경계의 불균형에 따른 안면창백과 약하고 빠른 맥박이 나타날 수 있다. 현저한 혈압 하강을 동반한 2차성 쇼크는 단순 골절만으로는 일어나지 않고, 개방골절로 인한 출혈이나 격심한 통증이 동반될 때 나타난다. 비교적 단순한 골절임에도 불구하고 다량의 혈액 손실로 2차성 쇼크를 일으키면 내장 손상이나 뇌 손상 같은 다른 조직의 손상이 있음을 암시한다. 치료는 부족한 혈액의 보충, 통증 경감, 적절한 부목제공과 더 이상의 손상을 받지 않도록 대상자를 보호하는 일 등이다.

2) 지방색전증

지방색전증은 골절의 합병증으로 나타나거나 또는 다발성 손상과는 무관한 장골의 수술시 또는 골수이식과 같은 상태에서 발생한다. 지방색전증은 손상된 골격의 골수에서 유리된 지방조직이 혈관으로 들어와 발생한다. 장골이나 골반부 골절, 특히 젊은 여성이 다발성 골절 또는 분쇄성 외상을 입었을 때 48시간 내에 흔히 발생한다. 또한 대상자의 스트레스 반응에 의해 상승한 catecholamine이 지방조직으로부터 유리지방산을 끌어낸다. 유리지방산은 혈소판을 응집시키고 지방구를 형성한다. 이 지방구는 색전을 형성하고 뇌, 폐, 신장 및 기타 장기의 혈관을 폐쇄하여 생명을 위협한다. 뇌에 지방색전증이 생기면 저산소증으로 어지러움, 혼돈, 섬망과 혼수가 나타난다. 폐색전증을 일으키면 빈호흡, 빈맥, 호흡곤란, 흉통과 청색증이 발생하며, 동백혈가스분석결과 PaO2가 60mmHg 이하로 떨어진다. 또한 지방색전증의 특징인 점상출혈이 구강점막세포, 결막조직, 경구개, 눈의 기저부, 가슴과 앞 겨드랑이 위쪽에서 나타나는데 그 발생기전은 명확하지 않다. 색전이 신장에 이르면 소변에서 유리지방산이 검출된다. 즉각적인 치료는 골절 부위의 부동화, 자세를 고정시키는 동안 골절된 뼈의 적절한 지지 등으로 지방색전증의 빈도를 줄이는 것이다. 치료 목적은 호흡을 원활히 하고 항상성 장애를 교정하는 것이다. 지방색전증은 골절로 인한 사망의 가장 큰 원인이다. 동맥혈가스분석 검사로 호흡기 상태를 사정하고 그 결과에 따라 고농도의 산소를 공급한다. 염증성 폐 반응과 뇌부종을 조절하기 위해 부신피질호르몬을 사용한다. 헤파린은 혈청 내 지방용해작용을 위해 사용하나, 항응고 작용으로 골절 부위의 출혈을 야기할 수 있다. 불안을 완화시키고 통증을 경감시키기 위해 처방에 따라 morphine을 투여한다.

3) 구획증후군

구획증후군은 사지의 한정된 공간이나 구획에 종창이나 압력이 증가하는 것으로 강한 근막 조직에 둘러싸인 근육에서 발생한다. 구획은 비탄력 조직에 둘러싸인 근육, 신경과 혈관으로 이루어져 있다. 인체는 46개의 구획으로 구성된다. 그 중 38개가 사지에 있는데, 이 부위에서 구획증후군이 발생하기 쉽다. 각 구획 안의 근막은 늘어나지 못하기 때문에 구획내부의 출혈이나 부종은 그 구획 내부의 조직, 즉 근육, 신경과 혈관을 압박한다. 압박붕대와 석고붕대 때문에 구획 외부에서 압력이 유발될 수 있다. 혈관이 압박을 받으면 근육이 국소빈혈을 일으키고, 신경이 압박을 받으면 신경 손상이 발생한다. 구획증후군의 대표적인 증상은 극심한 통증으로, 특히 신전시 통증이 심하다. 진통제를 투여해도 통증이 가라앉지 않는다. 구획증후군의 초기 증상으로 이상감각이 나타나며, 후기 증상으로 맥박이 소실된다. 그 외에도 마비, 무감각 및 피부의 긴장 등이 나타난다. 국소빈혈이 발생한 지 6시간이 지나면 근육과 신경에 치명적인 손상이 시작되며, 24~48시간 후에는 사지의 회복이 불가능해진다. 허혈성 근육조직은 경축되어 섬유성 조직으로 대치된다. 예를 들어, Volkman 구축은 팔꿈치 부위의 손상시 나타나는데 손과 전완은 영구적으로 불구가 되고, 운동과 감각기능을 상실한다. 구획증후군의 예방은 원인을 제거하는 것으로 조기발견을 위해 자주 규칙적으로 신경혈관계를 사정할 필요가 있다. 드레싱, 부목이나 석고붕대가 꽉 조이지 않도록 하고, 정맥주사가 새지 않도록 한다. 대상자의 호소를 잘 듣고, 합병증이 의심되면 신속하게 치료한다. 구획증후군이 의심되면 즉시 치료하는 것이 필수이다. 국소빈혈에 대한 보상반응으로 심장은 사지의 혈량을 증가시키고 그 결과 종창이 악화된다. 사지를 심장 높이로 올리면 혈량을 증가시키는 보상기전을 억제할 수 있다. 석고붕대의 앞쪽 반을 제거하고, 압력붕대도 제거한다. 구획 내부의 압력은 정맥수액관에 연결된 주삿바늘을 삽입하여 측정할 수 있다. 정상 조직압은 20mmHg 이하이다. 1시간 내에 호전되지 않으면 근막절개술을 실시하는데, 구획의 압력을 감소시키기 위해 압박 받는 부위의 피부와 근막을 절개한다. 이때 손상되었거나 파열된 혈관도 치료할 수 있다. 사지에 압력을 가하지 않은 채 멸균드레싱을 한다. 나중에 절개 부위 봉합이나 피부이식을 한다.

4) 신경 손상

신경 손상은 날카로운 골절편과 같은 손상 그 자체나 치료과정 중의 부종으로 발생한다. 비골신경은 하지의 외측을 따라 체표면 가까이에 있기 때문에 석고붕대, 견인장치와 압박붕대가 압력을 가할 때 흔히 손상되고 이로 인해 수족이 생길 수 있다. 척골신경, 요골신경, 좌골신경과 슬와신경 등도 흔히 손상된다. 신경이 심하게 손상되면 즉시 수술을 시행하고 신경 손상이 단지 압박이나 타박에 의한 것이면 골절정복 후 기능이 회복될 수 있으므로 주의깊게 관찰한다.