정맥혈전증

* 정맥혈전증

 정맥의 가장 일반적인 질환이 정맥혈전증이다. 혈전형성은 정맥의 염증으로 발생한다. 정맥혈전증은 표재정맥혈전증과 심부정맥혈전증으로 분류되며 정맥주사를 투여받는 환자의 약 65%에서 혈전성 정맥염이 나타난다. 심부정맥혈전증은 장골정맥, 대퇴정맥에서 호발하며 외과 환자의 5%에서 나타날 수 있다. 심부정맥혈전은 혈전이 폐로 들어가 색전을 유발할 수 있기 때문에 더 심각하다.

 1. 병태생리

 국소적으로 혈소판이 응집되고 섬유소가 모이면 적혈구와 백혈구, 혈소판을 끌어당겨 혈전을 형성한다. 혈전은 정맥혈 정체가 생기는 정맥 판막엽 부위에 잘 형성된다. 혈전이 커지면서 혈구수와 섬유소도 증가되어 큰 혈괴를 만들어 정맥 내부를 폐쇄시킨다. 만약 정맥 내부를 일부만 폐쇄하는 혈전이라면 정맥 내피세포가 혈전을 싸서 혈전형성과정이 멈추게 된다. 혈전이 떨어지지 않고 있으면 용해작용이 일어나거나, 아니면 5~7일 이내에 단단하게 붙는다. 혈전이 떨어지면 색전이 되어 폐로 가서 폐색전을 유발할 수 있다.

2. 원인

 혈전 형성의 원인은 분명하지 않으나 혈액의 정체, 정맥벽의 손상, 혈액의 과응고력 등 3가지 요인 중에서 2가지 요인이 있으면 혈전이 형성된다.

 - 정맥혈의 정체 : 하지정맥판막 기능부전, 비만, 만성 심부전, 심방세동, 장거리 여행, 수술, 부동이나 사지마비 또는 마취로 인한 골격근 수축의 감소 등이 있을 때 나타난다. 

 - 정맥벽의 손상 : 골절이나 탈구 후의 혈관 손상, 정맥질환, 포타슘, 항암화학요법제, 비경구영양제 또는 조영제와 같은 고장액, 항생제 같은 자극제를 지속적으로 정맥으로 주입할 때, 72~96시간 이상 한 부위에 정맥주사를 할 때 정맥벽의 손상이 온다.

 - 혈액의 과응고력 : 혈액응고를 증가시키는 요인은 악성 종양, 임신, 경구피임약, 다혈구혈증, 혈소판증가증 등이다. 항응고제의 갑작스러운 중단, Antithrombin 부족, 지단백 상승, 헤파린 보조인자 같은 항응고인자가 부족할 때에도 발생한다.

3. 임상증상

 하지 정맥혈전증 환자의 50% 정도는 증상이 없고 그 외 환자에게는 증상이 다양하다. 증상은 심부정맥혈전증과 표재정맥혈전증으로 나누어 다음과 같이 설명할 수 있다.

 - 심부정맥혈전증 : 하지 심부정맥의 폐쇄는 정맥혈류를 방해하여 침범된 하지에 부종, 종창, 열감 등을 일으킨다. 종창의 정도는 하지의 여러 부위를 줄자를 측정하여 정상인과 비교한다. 양쪽에 종창이 있을 때는 발견하기가 어렵다. 병변이 있는 하지는 피부에 열감이 있고 표재성 정맥이 튀어나온다. 일반적으로 정맥혈전증이 진전되어 정맥벽에 염증이 있을 경우 사지를 부드럽게 촉지하면 압통을 느낀다. 심부정맥혈전증의 첫 증상으로 폐색전이 나타나기도 한다. Homan 징후는 심부정맥혈전증뿐만 아니라 장딴지에 다른 문제가 있을 경우(가양성)에도 나타나는 경우가 많아 검사를 권장하지 않는다.

 - 표재성 정맥혈전증 : 혈전형성 부위에 통증, 압통, 발적 열감 등이 나타난다. 표재성 정맥의 혈전은 대부분 용해되기 때문에 떨어져나가 색전을 형성할 위험은 극히 적다. 안정, 하지상승, 진통제, 항염증성 약물 등을 통해 치료한다.

4. 치료와 간호

 내과 치료의 목적은 혈전의 진전, 폐색전증의 위험, 혈전색전의 재발을 예방하는 데 있다. 이를 위해 침상안정을 시키고 항응고제와 혈전용해제를 투여한다.

 1) 침상안정

 침상안정은 심부정맥혈전증이 생긴 후 5~7일 정도 유지한다. 이는 혈전이 정맥벽에 달라붙는 데 필요한 시간으로 이 기간에 움직이면 혈전이 떨어져 색전을 유발하기 때문이다. 안정시 하지는 상승시키고 탄력스타킹을 신게 한다. 침상 내에서 발의 배굴운동을 권장한다. 손상된 사지에 온습포를 적용하여 불편감을 완화한다. 경한 진통제로 통증을 경감시킬 수 있다.  2) 항응고요법

 항응고요법은 약물로 혈액의 응고시간을 지연시키고, 수술 후 혈전형성을 예방하며, 일단 형성된 혈전이 더 커지는 것을 막는다.

3) 혈전용해제

 이 요법은 급성 폐색시 3일 이내에 시도해야 한다. 혈전용해요법의 장점은 정맥판막을 보존하고 정맥염 후 증후군과 만성 정맥폐쇄부전증의 빈도를 감소시킨다. 그러나 혈전용해요법은 heparin 요법보다 출혈 가능성이 3배 정도 더 높다. 출혈이 되면 약물을 즉시 중단한다.

4) 수술

 심부정맥혈전증의 수술은 항응고요법이나 혈전용해요법이 금기일 때, 심각한 폐색전증의 위험이 있을 때, 정맥정체가 너무 심해 영구적인 하지 손상의 위험이 있을 때 시행한다.

- 혈전제거술 : 약물치료에 반응하지 않는 경우, 발생 1~2일 이내의 혈전을 수술로 제거한다. 

- 하대정맥 혈류여과 : 경정맥이나 대퇴정맥을 통해 하지정맥에 필터를 설치하여 혈전을 여과하는 방법으로서 하지정맥혈전이 폐색전증을 일으키지 않도록 예방하는 데 목적이 있다. 심부정맥혈전증 재발환자, 약물치료에 반응하지 않는 폐색전증 환자, 항응고요법을 받을 수 없는 환자에게 폐색전을 예방하기 위해 실시한다.

5. 예방

 위험요인이 있는 환자의 정맥혈전증을 예방하는 방법은 다음과 같다.

 1) 탄력스타킹

 예방을 위해 탄력스타킹을 착용한다. 활동을 제한하거나 침상안정을 해야 하는 환자에게 유용하다. 탄력스타킹은 주위를 고르게 압박하고, 하지 표재 정맥의 지름을 감소시켜 심부 정맥의 흐름을 증가시킨다. 탄력스타킹을 잘못 착용하면 지혈대 역할을 해서 오히려 혈류를 방해하므로 주의한다. 탄력 스타킹은 하루에 두 번씩 잠깐 동안 벗었다가 다시 신는다. 탄력스타킹을 벗고 있는 동안 피부 자극과 장딴지 압통을 관찰한다. 피부에 변화나 압통이 있으면 보고한다.

 2) 간헐적 공기압축

 간헐적 공기압축기구는 입원 환자에게 심부정맥혈전증을 예방하기 위해 탄력 스타킹과 함께 사용한다.

 3) 체위와 운동

 침상안정을 할 때 규칙적으로 환자의 발이나 하지를 심장보다 높게 한다. 이런 자세에서 표재성 정맥과 경골정맥의 혈액은 빠르게 비워지고 허탈된다. 수술 전후 정맥혈류를 증진하기 위해 능동적 또는 수동적 운동을 권장한다.