신장과 요로계의 장애

1. 요역류

 요역류는 요관-방광 역류 또는 방광-요관 역류 라고도 하는데, 배뇨 시 방광에 남아 있던 잔뇨가 요관을 통해 신우로 역류하는 것을 말한다. 정상적으로 소변을 배출하기 위해 방광은 수축하고 요관방광 연접부는 닫히게 되는데, 요관 연접부가 불완전하게 닫힌 상태에서 역류가 발생한다. 성인의 신우는 단지 5~10 mL의 소변만을 보유할 수 있으므로 요역류 시 신우에 소변이 정체되면 신실질 조직이 손상된다. 이 때 방광 내의 병원균들이 요관을 따라 신장으로 운반되므로 감염을 일으킬 수 있다. 요역류는 방광근의 발달부전이나 비정상적인 요관의 위치로 인해서도 발생한다. 정상적으로 요관은 방광의 후면에 있는 방광삼각과 두 개의 요관 개구부가 이어지는 방광근육 조직이다. 소변 배출을 위해 방광이 수축하면 방광삼각도 수축하므로 정상적인 배뇨 중에는 방광벽에 닿아 있는 요관 부위가 닫힌다. 그러나 방광근육의 탄력성이 저하되면 요관이 불완전하게 폐쇄되어 요관 내로 소변이 역류할 수 있다. 만약 요관을 폐쇄하는 평활근이 불충분하거나 한쪽 혹은 양쪽 요관이 방광삼각이 아닌 부위에 있으면 요관이 완전히 닫히지 못할 수 있다.

 1) 임상증상

 요역류의 증상은 일반적으로 감염이 있는 경우에만 나타난다. 급성 감염을 동반한 요역류는 배뇨시 작열감, 발열, 오한, 옆구리 통증의 증상을 보인다. 그러나 만성인 경우 감염이나 요역류의 증상을 대상자가 인식하지 못하는 상태에서 역류가 진전되면 신장조직은 손상되어 만성 신부전이 초래된다. 요역류는 배뇨 방광요도조영술로 진단이 가능하다. 요로조영술의 결과는 정상이더라도 요관 하부는 늘어나 있을 수 있다.

2) 치료

요역류의 일차적 치료 목표는 소변을 무균상태로 유지하는 것이다. 역류가 지속되면 급성 감염의 치료와 세균 성장의 억제를 위해 ampicillin, bactrim 같은 약물을 사용한다. bactrim과 같은 항균제는 신장에서 여과되지 않기 때문에 신장 기능이 심하게 저하된 경우에는 사용할 수 없다. 혈중 약물 농도가 적절한지 관찰하고 약물로 인한 신장 손상 정도를 사정하기 위해 혈청 creatinine치를 측정한다. 세균의 성장 여부를 알기 위해 소변을 주기적으로 검사한다. 비정상적인 요관의 위치를 교정하기 위해 방광요관 성형술을 하기도 한다.

2. 다낭포성 신질환

다낭포성 신질환은 유전성 신질환 중 가장 빈도가 높은 질환 중의 하나로 네프론 내에 채액이 가득 찬 낭이 형성되는 유전성 질환이다.

1) 병태생리

신 조직에 포도송이 모양의 비기능성 낭이 생기며, 점차 신기능이 떨어지고, 신장이 심하게 비대되며, 불편감과 통증이 수반된다. 또한 감염, 파열, 출혈의 위험이 증가한다. 우성 유전형에서는 30대까지 일부 네프론에 낭이 형성되지만 열성 유전형에서는 출생시부터 거의 모든 네프론이 낭을 형성한다. 다낭포성 신질환은 양쪽 신장을 모두 침범하며, 신장수질을 손상해 소듐 소실을 초래하므로 소듐을 보충할 수도 있다. 또한 낭은 간, 뇌혈관, 심혈관 같은 다른 조직에서도 생성될 수 있으며, 간기능 감소나 두개 내 혈관 파열로 두개 내 출혈을 일으킬 수 있다.

2) 임상증상

성인의 경우 일반적으로 30세까지는 증상이 없다가 40~50대에 흔히 나타난다. 초기 증상은 옆구리 통증과 혈뇨다. 또한 요로감염을 수반하여 단백뇨, 농뇨, 결석, 소변 농축 능력의 저하로 인한 야뇨, 고혈압 등이 나타나고 요독증으로 진전된다. 신장이 점차 커짐에 따라 대상자는 허리둘레가 늘어남을 느끼며 신장을 촉진할 수 있게 된다. 촉진 시에는 출혈이나 불편감을 줄이기 위해 조심스럽게 만진다. 신장이 낭포로 인해 정상 크기의 다섯 배까지도 커질 수 있으며, 주위의 장기가 압박되어 신장 이외의 증상이 나타날 수 있다. 대상자의 1/3에서 다낭포성 간질환이 일어난다. 질병은 서서히 진행되어 발병 후 15~30년 후에 요독증이 나타나고 말기 신장질환으로 진행할 수 있다.

3) 치료와 간호

 다낭포성 신질환 대상자는 대증적으로 치료한다.

 - 통증 : 신장 증대로 인한 통증을 감소시키기 위해 진통제를 사용한다. 염증 완화를 위해 비스테로이드성 소염제를 사용할 때는 신혈류의 감소가 올 수 있으므로 주의해서 사용한다.

 - 출혈 : 때때로 낭종이 파열되어 출혈하므로 이를 관찰하고 심할 경우 수혈을 한다. 출혈 증상이 있으면 안정을 취하게 한다. 만약 출혈이 지속되면 활력징후와 혈액검사 결과를 계속해서 주의깊게 관찰한다. 출혈이 저절로 멈추지 않으면 amino-caproic acid를 투여한다. 출혈시 떨어져 나온 괴사조직이나 혈괴가 폐쇄를 일으켜 급성 신부전으로 진전될 수 있으므로 주의 깊게 관찰한다.

- 기타 대증적 관리 : 질병에 대한 이해와 자가간호 관리를 위한 교육이 중요하다. 감염을 예방하기 위해 항생제를 투여하고, 신기능 저하를 초래하는 약물은 피해야 한다. 고혈압을 조절하기 위해 이뇨제를 투여하고 부종이 있는 경우 염분 제한 식이를 권장한다. 또한 급성 신부전으로 진전될 수 있으므로 섭취량과 배설량, 혈액검사 결과 등을 모니터한다. 염분 배설량을 측정하기 위해 24시간 소변을 모아야 한다. 만일 염분이 상실된 대상자에게 염분을 제한할 경우 혈량 부족과 신장조직 관류의 부족으로 신부전이 유발될 수 있으므로 세심한 관찰이 필요하다. 신수질이 손상된 대상자는 상실된 염분을 보충하기 위해 염분 섭취가 필요하다. 내과적 치료로 출혈이나 감염을 조절할 수 없으면 일측 또는 양측 신절제술을 한다. 낭포가 형성되어도 erythropoietin의 생성과 요배설 기능이 남아 있으면 외과적 치료는 가능한 한 연기한다.

- 합병증 : 다낭포성 신장질환의 가장 흔한 합병증은 감염이다. 신결석이 발생되면 감염의 위험이 높기 때문에 신결석 예방을 위해 식이 조절과 수분 섭취가 필요하고, 감염이 의심되면 체온과 백혈구 수치 변화를 관찰하는 것이 중요하다.

- 예방 : 가장 중요한 것은 예방이다. 질병이 있는 경우 자녀에게 유전될 확률이 50:50이므로 유전상담이 필요하다.