급성 사구체신염

* 급성 사구체 신염

1. 원인과 병태생리

급성 사구체신염은 학령기 아동이나 20세 이하의 젊은이에게서 흔히 발생되며, 용혈성 연쇄상구균에 의한 편도나 인후 또는 피부감염 후 5~21일 경과 후 나타난다. 용혈성 연쇄상구균에 감염되면 그 항원에 대한 항체가 형성된다. 이 항체와 세균의 일부가 결합한 것을 항원-항체 복합체(IC)라 하는데, IC가 사구체 기저막에 침착하게 되면 염증반응이 활성화된다. 염증으로 인해 사구체 기저막의 기공이 커져 단백질 분자를 여과하게 되어 단백뇨와 혈뇨가 나타난다. 또한 사구체의 반흔으로 모세혈관이 막혀 혈액을 여과할 수 없게 되므로 신장의 기능이 저하되어 대사산물의 처리 능력이 감소된다.

2. 예방

급성 사구체신염을 예방하는 가장 중요한 방법은 인후통이나 피부병변을 조기에 진단하고 치료하는 것이다. 배양검사에서 연쇄상구균이 발견되면 적절한 항생제(페니실린)로 치료한다. 균이 완전히 제거될 때까지 항생제의 혈중 농도를 적절하게 계속 유지해야 하며, 피부의 연쇄상구균의 감염을 예방하기 위해 개인위생을 철저히 해야 한다.

3. 임상증상 

급성 사구체신염의 주요 증상은 혈뇨, 단백뇨, 고혈압과 부종이다. 얼굴은 연기에 그을린 것 같은 색이나 녹슨 쇳빛이 되며 단백뇨가 나온다. 감소된 사구체 여과율로 인해 수분이 정체되고 초기에는 안와 부종과 복수가 나타나고 다리에 요흔성 부종이 나타난다. 모든 대상자에서 혈뇨가 나타나는데 현미경적 혈뇨로부터 육안적 혈뇨까지 정도가 다양하다. 단백뇨는 거의 모든 대상자에서 나타나며 그 정도는 사구체 질환의 심각도에 따라 다양하다. 병의 초기에 고혈압이 나타나는데 핍뇨와 무뇨에 의해 세포외액량이 증가되기 때문이다. 복부 통증이나 옆구리 통증이 있을 수 있다. 급성 사구체신염 대상자의 95% 이상이 치료 후 완전히 회복되거나 보존요법으로 빠르게 개선된다. 5~15%는 만성 사구체신염으로 진전될 수 있으며, 1%는 불가역성 신부전으로 진행된다.

4. 진단검사

- 소변검사 : 적혈구와 단백질이 배출되는지 확인한다. 이른 아침 첫 소변을 검사하는 것이 적절한데, 이는 그 시간대 소변이 가장 산성이고 좀 더 완전한 구성 성분을 갖기 때문이다. 현미경검사를 하면 종종 적혈구 원주체와 다른 성분의 원주체들이 나타난다. 요침전검사 결과는 보통 양성이다.

- 배양검사 : 필요시 혈액, 피부, 인후 등에서 배양검사를 위한 검사물을 수집한다

5. 치료

현재 면역반응을 일으키는 항원을 치료할 방법이 없으므로 치료는 대증요법, 감염 예방, 면역반응의 억제, 신기능의 손상 예방에 초점을 둔다.

- 이뇨제 : 수분 정체시 투여한다.

- 항고혈압제제 : 수분 조절이 되지 않고 혈압이 높을 경우 항고혈압제로 치료한다.

- 항생제 투여 : 감염은 신속히 치료하여 항원-항체반응으로 인한 보체 형성을 예방해야 한다. 연쇄상구균 감염 후 사구체 신염에 이환된 대상자는 용혈성 연쇄상구균에 유효하고 신장 기능에 영향이 적은 페니실린계와 cefa계 항생제를 사용한다.

- 면역억제제 : 면역억제제를 투여하여 항원-항체 반응을 억제한다.

- 혈장 분리 반출법 : 대상자로부터 혈액을 채취, 원심분리하여  혈장 중의 항체를 제거한 후 다시 대상자에게 주입한다. 치료가 효과적이지 못할 경우 합병증으로 울혈성 심부전증, 폐수종, 뇌압 상승, 신부전 등이 발생한다.

6. 간호

 주요 간호진단에는 체액과다, 감염 위험성, 영양부족, 활동 장애 위험성, 지식부족 등이 있다.

1) 대상자 사정

흔히 연쇄상구균의 침범으로 오는 피부감염, 상부 호흡기 감염, 이전의 사구체신염, 면역장애로 인한 다른 질환을 사정한다. 또한 급성 사구체신염의 일반적인 증상과 함께 합병증의 증상, 즉 복수, 늑막삼출증, 호흡곤란, 두통, 소변색깔, 수분섭취량과 배설량, 체중 등을 사정한다.

2) 체액균형의 유지

수분 섭취량과 배설량, 체중을 매일 측정한다. 경정맥 울혈, 하지 부종, 폐의 나음 등은 울혈성 심부전과 폐수종을 의미한다. 체액과다 시에는 수분과 염분을 제한한다. 수분 섭취량은 배설량과 매일의 체중에 따라 결정한다. 보통 1일 배설량은 호흡과 대변을 통한 소실량 500mL를 추가하여 계산한다. 체액과다 시 이뇨제를 투여하면 포타슘이 배출되므로 혈중 포타슘 수치를 항상 확인한다.

3) 감염 예방

면역계 장애와 면역억제제 투여로 감염 가능성이 높아져 경미한 감염도 신장염을 재발시킨다. 도뇨와 같이 감염을 유발할 수 있는 시술은 가능한 한 피한다. 상부 호흡기계 감염이 의심되면 즉시 배양검사를 하여 적절한 항생제로 치료한다.

4) 영양 공급

식이는 신장 기능의 손상으로 BUN과 creatinine이 상승하면 저단백식이를 제공한다. 단백뇨의 정도에 따라 저단백, 저나트륨, 수분 제한식이가 정해진다. 단백질은 보통 1일 1.0~1.2g/kg으로 제한한다. 에너지원으로 단백질을 소비하면 근육 소모와 질소 불균형이 발생한다. 이를 예방하기 위해 1일 2500~3500 kcal의 열량을 공급하고 탄수화물 식이를 제공한다.

5) 대응 증진

대상자가 질병에 효율적으로 대응하지 못할 경우 도움이 필요하다. 신장 기능이 정상이 될 때까지 질병의 급성기에는 안정을 취해야 한다. 부종이 없고 혈압과 적혈구 침강속도가 정상이면 기동할 수 있다. 기동 후 혈뇨나 단백뇨가 증가하면 다시 안정을 취해야 한다. 장기간 안정을 요하는 경우 대상자는 우울해질 수 있다. 질병 과정에 대해 설명하고 느낌을 표현하도록 격려한다.

6) 대상자와 가족 교육

급성 사구체신염의  회복 기간은 2년까지도 걸릴 수 있으므로 관리를 위해 대상자 교육이 필요하다. 증상이 완화된 이후에도 소변검사에서 단백뇨, 혈뇨, 원주체 등이 검출될 수 있다. 대상자의 자가 간호가 중요하므로 대상자는 질병 과정, 식이 제한, 수분 제한, 감염 예방의 중요성, 보고해야 할 증상과 징후, 추후 관리의 중요성 등에 대해 설명할 수 있어야 한다.